阜宁县盐城市森金源再生资源有限公司 “5·24”机械伤害较大事故调查报告

  2018年5月24日1时30分左右，位于阜宁县罗桥镇工业园区的盐城市森金源再生资源有限公司生产车间发生一起机械伤害事故，造成4人死亡，直接经济损失约420万元。

  根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查解决的方法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，按照《省安委会关于对盐城市5·24较大事故实行挂牌督办的通知》（苏安〔2018〕16号）和市政府领导指示要求，市安监局受市政府委托，会同市监委、市公安局、市总工会、市质监局等部门组成事故调查组，并聘请行业安全技术专家参与，对该起事故做全面调查。

  事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员受伤或死亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理解决的建议，并针对事故原因及暴露出的明显问题，提出了事故防范措施。

  事故发生单位概况:盐城市森金源再生资源有限公司（以下简称：森金源公司）。统一社会信用代码：91320923MA1T9K0U4C。该公司位于阜宁县罗桥镇工业园区8号（R），成立于2017年11月13日，法定代表人池雪明，注册资本1000万元。池雪明占股60%、王国怀占股40%，现有员工30人（行管14人，工人16人），营业范围为再生物资回收（除危险性废弃物、废旧汽车、废旧电器电子科技类产品）；金属废料或碎屑加工处理、销售（除危险化学品）。年具有可实现回收处理废钢铁40万吨的设计能力。

  设备提供单位概况:山东晨腾再生资源设备有限公司（以下简称：山东晨腾设备公司）。统一社会信用代码：91371300MA3FD23J79。该公司位于山东省临沂市经济开发区华夏路102号2号楼101，成立于2017年8月11日，注册资本1000万元，法定代表人宋加龙。营业范围为研发、生产：冶金机械、化工机械、建筑机械、园林机械、农业机械、五金工具、废钢破碎机。

  森金源公司于2017年11月13日取得阜宁县市场监督管理局颁发的《营业执照》；该公司废钢破碎打包回收项目于2018年1月18日取得阜宁县工业投资项目评审领导小组《关于废钢铁破碎回收利用项目的评审意见》（阜工评〔2018〕2号）；2018年1月25日取得《江苏省投资项目备案证》（阜发改﹝2018）11号）； 2018年3月7日取得《再生资源回收经营者备案登记证明》（编号：5）。至事发时，该建设项目处于征地预公告阶段，未取得《建设用地批准书》、《建设工程规划许可证》、《建设工程项目施工许可证》、《生产性废旧金属收购业许可证》和环保设施相关审批许可手续等。

  该项目占地面积55亩，其中新征用地21.2亩（正在报批），租赁用地33.8亩。新增建筑面积10728平方米，其中，1#车间、2#车间各4064平方米，办公、生活及其他附属用房2600平方米。厂房于2017年11月底开工建设， 2018年3月竣工，截至事故发生时，1#车间、2#车间已建成，并建成约600平方米简易活动板房，用于办公和员工宿舍。

  森金源公司使用的废钢破碎设备型号为PSX-2000，生产率为45-65t/h，主机电机功率为1600Kw/2000马力，生产厂商为山东晨腾设备公司。2017年11月16日森金源公司与山东晨腾设备公司签订《工矿产品买卖合同》，设备总价为428.5万元。2017年11月份，废钢破碎生产线由山东晨腾设备公司开始安装。事发时，废钢破碎设备未投入正式运行。

  PSX-2000废钢破碎生产线按功能可分为进料区、破碎区和出料区，由机械设备及电气配套系统组成。进料区主要机械设备有焊接式输送机，破碎区主要机械设备有双滚筒进料碾压机和破碎机（包括主机的底座、中间体、上盖和转子组件、锤头、销保护器、销轴、油缸、衬板、排料门等）；出料区主要机械设备有出料带式输送机、磁选系统、堆料输送机以及非磁性物质输送机。电气配套系统主要由一台高压（10KV）电机及若干台三相异步电机（～380V）作动力驱动。

  生产检修原理：压制的物料进入破碎机内后，在锤头的击打下，产生撕剪作用，可得到所需的破碎钢。破碎机维修时需由液压油缸顶起翻盖，将破碎机中间体和上盖翻转打开，来更换易损件，必要时，通过插入销轴可将转子一起翻转起来。若更换锤头，则由油缸机构控制，找准位置，来来更换锤头。

  由于事故单位及设备生产单位未能提供完整的电气原理图、接线图及调试说明，技术组依据获得的部分图纸并结合实物勘察，分析结果如下：

  破碎机电动机由位于一楼的型号为XGN-1600KW高压运行柜、型号为HRQ-2绕线电阻起动柜控制；位于一楼的型号为TBB高压电容补偿柜提供功率因素补偿；位于三楼的PSX2000-10000马力废钢破碎生产线电脑操作台（以下简称为总控台）实现远控操作。

  总控台上由远控起动（常开）、远控停止（常闭）按钮及远控继电器将三楼总控台远控操作信号经电缆传输到一楼高压开关柜中。经检查和试验，电气元件功能有效、性能良好。

  基本工作原理：当按下远控起动按钮时，远控继电器得电并自保，常开触点接通，高压开关柜中真空接触器得电，高压合闸，电动机起动、运行。按下远控停止按钮后，远控继电器失电释放，常开触点断开，高压开关柜中真空接触器失电，高压分闸，电动机停止运行。

  森金源公司于2018年4月初开始收购废钢铁，至事发时共计收购4000多吨，4月20日左右初步完成设施安装工作并开始调试，5月初开始组织人员试生产，5月5日左右开始销售，共计销售约1800吨，库存约600吨。安装调试、试运行期间, 森金源公司废钢破碎设备多次出现“卡机”故障，山东晨腾设备公司多次派人到现场指导、维护、排除故障。

  2018年5月23日21时左右，森金源公司生产车间工人开始上班，当班共有10名工人，按照分工各人在做开机前物料堆运和车间卫生清理等各项准备工作。其中，王建为夜班现场负责人，龙富圆为带班长负责在三楼控制室总控台操控废钢破碎生产设备，高军跟在龙富圆旁边实习，李从军、安林全负责在进料口拣废料，高富才负责在出料口拣垃圾，曹东军负责驾驶铲车在出料口堆运成品，龙付文负责在车间外清理除尘设施出口排出的灰尘，曾云祥、陈文江负责驾驶挖掘机在进料口上料。

  24日0时左右，带班长龙富圆在三楼控制室总控台按照开机流程分别开启废钢破碎生产线的相关设备，废钢破碎生产线开始运行，操作人员开始投料生产。

  24日1时04分左右，废钢破碎机因物料堵塞导致发生“卡机”停止运行，在一楼巡视的王建发现后，来到二楼向在三楼控制室内的龙富圆喊话，让其断开废钢破碎生产线动力电源。并要求龙富圆和高军一起到一楼参加清堵作业。随后，王建到三楼控制室总控台，启动液压开关将破碎机上盖掀起，并装好上盖插销。

  1时11分左右，龙富圆、安林全、李从军、高富才、高军陆续进入废钢破碎机破碎腔内开始往外清理堵塞物，王建在废钢破碎机东侧平台上用手电筒为清堵作业人员提供照明。

  1时30分左右，高军从废钢破碎机破碎腔内爬出并背靠在废钢破碎机西侧电机的连轴器上休息，其他人员仍在继续清理堵塞物。

  1时32分左右，废钢破碎机突然恢复运转，龙富圆、李从军、安林全、高富才4人被废钢破碎机高速运行的转子组件碾压当场死亡，高军被电机转动的连轴器弹开跌落地面，后经医院检查未发现受伤。

  事故发生后，在废钢破碎机东侧的王建迅速跑到三楼远程控制室按总控台高压电机远控停止按钮，切断高压电机电源。同时，向值班的生产车间负责人池金灿报告事故情况，池金灿接到事故报告后立即赶到事故现场，同住厂内的公司副总经理池杰得知情况后，于1时45分左右打电话给公司股东王国怀。王国怀接到事故报告后，于1时50分左右打电话给罗桥镇人大主席（分管安全生产工作）张亚洲。接到事故报告后，镇领导在赶赴现场途中分别向阜宁县政府和县安监局报告事故情况，同时指派罗桥派出所所长立即赶赴事故现场进行应急救援处置。因已确认人员死亡，现场未有人拨打“120”救助电话。

  接到事故报告后，省安监局相关处室负责人于当天上午专程赶到阜宁县罗桥镇工业园区事故发生现场勘察并现场会办，对事故后续处理工作提出指导意见。市委、市政府主要领导及分管领导亲临事故现场，听取事故情况汇报并分别作出重要指示。市安监局及阜宁县政府主要领导也在第一时间赶赴现场指导救援工作。

  阜宁县罗桥镇政府在事故发生后迅速成立了由主要领导任总指挥的4个善后工作组，做好死者家属的安抚稳定，积极处理善后工作。至2018年5月25日，企业与死者家属达成赔偿协议，事故善后工作结束。

  死者龙富圆，男，24岁，森金源公司废钢破碎生产车间操作工（带班长），贵州省水城县人，身份证号码：473；

  死者李从军，男，41岁，森金源公司废钢破碎生产车间操作工，贵州省水城县人，身份证号码：479；

  死者安林全，男，47岁，森金源公司废钢破碎生产车间操作工，贵州省水城县人，身份证号码：138；

  死者高富才，男，20岁，森金源公司废钢破碎生产车间操作工，贵州省水城县人，身份证号码：417。

  在高压电机电源未切断且没有悬挂停电检修警示标志的情况下，修东西的人进入破碎机主机腔体内进行清堵作业；卡堵物被清理，高压电机堵转条件消失，破碎机突然启动，导致修东西的人碾压致死。

  1﹒森金源公司主体责任不落实，安全管理严重混乱，不具备安全生产条件。建设项目未批先建、未批先产，安全设施“三同时”工作未开展；未建立健全生产安全责任制，未明确专（兼）职安全管理人员，从业人员未落实相关岗位安全职责，违章作业；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，生产现场无安全生产操作规程和安全警示标志；未制定并实施本单位安全生产教育培训计划，企业主要负责人、管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能和熟悉生产设备性能，未制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案；风险辨识管理和事故隐患排查治理工作不落实，未及时有效地发现并消除生产现场存在的事故隐患。清堵作业人员未经专门的上岗培训，未按规定告知清堵作业人员相关危险因素和安全防护措施。

  2﹒山东晨腾设备公司产品质量管理严重缺失。未建立完整产品质量管理机构和管理制度，产品质量控制措施不落实。未严格执行国家相关安全生产和产品质量的法律和法规规定，生产、销售不符合保障人体健康和人身、财产安全的标准和要求的工业产品，未制订PSX-2000型废钢破碎生产线生产技术标准，未按规定报市场监督管理部门备案。该废钢破碎生产线主要设备未安装急停和安全保护装置，未设置明显的安全警示标志。

  废钢破碎生产线生产、安装、调试和验收环节管理混乱，事故设备存在设计和安装缺陷，电气安装不规范，高压电机保护系统动作后不能切断远控继电器自保回路。

  未按规定对使用单位操作人员开展操作技能培训和安全技术交底，未履行产品验收交付手续，对产品存在的质量上的问题和安全风险隐患未能及时排查整改。

  3﹒相关职能部门和属地监管工作不到位。阜宁县经信、国土、规划、建设、环保等部门和罗桥镇政府，未能认真履行监管职责，安全生产工作部署、督查、检查不到位，未能及时有效地发现并制止违法建设、违法生产行为，打非治违不力。安全生产监管工作缺失，对企业安全管理中存在的诸多问题未能检查发现和督促、落实整改。

  罗桥镇党委未认真贯彻落实安全生产方针政策和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，对罗桥镇政府履行土地、规划、建设、环保、安全生产等领域属地管理职责情况督导不力。

  罗桥镇政府对森金源公司未经土地、规划、施工、环境等许可擅自建设行为制止不力，在该公司组织废钢破碎打包回收项目试生产期间，安全生产工作监督检查不认真、不全面。

  根据《废钢铁加工行业准入条件》（中华人民共和国工业与信息化部公告2016年第74号）的相关规定，负责会同环境保护等有关部门对废钢铁加工配送企业执行准入条件的情况做监督检查；公告符合准入条件的企业名单，对符合《准入条件》的企业实行动态管理，加强事中事后监管。盐城市森金源再生资源有限公司废钢铁破碎打包回收项目于2017年11月份动工建设，2018年4月份基本完成设备安装，至事故发生时处于生产调试阶段，未申请准入公告。经调查，阜宁县经济和信息化委员会未按国家工信部相关废钢铁加工行业监管要求对盐城市森金源再生资源有限公司进行监管，未按管行业必须管安全要求进行履职。

  负责项目用地的行政审批、组织查处土地违法案件等工作。经调查，阜宁县国土资源局监察大队执法人员在对罗桥镇开展日常检查中，发现该建设项目未取得用地批准手续，在查处森金源公司未取得《建设用地批准书》擅自建设行为过程中，行政执法程序不规范，执法文书在直接送达存在困难的情况下，未能采取留置送达等其他法定送达方式将《责令停止违法行为通知书》送达森金源公司，执法措施未依法落实到位，对森金源公司违法用地行为未能有效制止。

  负责贯彻国家和地方环境保护的有关法律、法规、政策和规章。县环保局环境监察大队依据主管环境保护部门的委托依法对辖区内单位或个人执行环境保护法规的情况进行现场监督、检查，并按规定进行处理。罗桥镇属于县环保局环境监察大队三中队辖区，该中队在日常巡查监管过程中，履行巡查职责不到位，对该公司在未开展建设项目环境保护设施“三同时”的情况下擅自开工建设并试生产的违法行为未能发现。

  负责监督检查住房和城乡建设相关法律法规和政策措施的执行情况，并对违法违规行为进行调查处理等工作。村镇监察大队负责县城规划区外镇村违法建设的查处和防控工作。罗桥镇属于县住建局村镇监察大队益林中队辖区，该中队未对罗桥镇工业园区进行巡查，未能及时发现并制止森金源公司未取得《建设工程规划许可证》、《建设工程施工许可证》擅自施工的行为。

  （1）王建，男，森金源公司废钢铁破碎生产车间现场负责人。安全意识淡薄，清堵作业前，未告知清堵作业人员相关危险因素和对从业人员进行有针对性的培训，未确认高压电机电源是否切断和落实安全防护措施，安排未经培训的从业人员进入破碎机破碎腔进行清堵作业，对该起事故负有直接责任。因涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关处理。

  （2）池金灿，男，森金源公司废钢铁破碎生产车间负责人。未认真履行安全管理职责，未组织本车间作业人员进行安全生产教育和培训，未制定破碎机维修、清堵作业流程，对夜间安全生产监管缺失，隐患排查治理工作不落实，未能及时发现并纠正作业人员违规指挥、违章作业行为，对该起事故负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关处理。

  （3）池雪明，男，森金源公司法定代表人。作为公司安全生产第一责任人，未履行安全管理职责，企业安全生产管理混乱，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施安全生产教育和培训计划、应急预案，未督促、检查安全生产工作，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对该起事故负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议移送司法机关处理。

  （1）杨文虎，男，党员，罗桥镇村建办主任，主持村建办全面工作。明知森金源公司在未取得施工许可的情况下擅自开工建设，未依职责责令停工并向县住建局汇报，未正确履行监管职责，对事故发生负有监管责任，建议罗桥镇政府给予其行政记过处分。

  （2）顾海飞，男，党员，罗桥镇环保办干事，主持环保办全面工作。日常环境保护监督检查工作不认真、不严格，未发现森金源公司未经环境许可擅自开工建设行为，未正确履行监管职责，对事故发生负有监管责任，建议罗桥镇政府给予其行政记过处分。

  （3）毛利平，女，罗桥镇安监站副站长，主持安监站全面工作。对森金源公司安全生产工作严重混乱，未开展建设项目安全设施“三同时”和事故隐患排查治理等工作，没有责令企业整改并向县安监局汇报，安全生产大检查、大整治工作落实不到位，未正确履行监管职责，对事故发生负有监管责任，建议罗桥镇政府给予其行政记过处分。

  （4）李成国，男，罗桥镇工委主任兼工业干事（工业办公室负责人），分管主体经济、工商、消防、安全生产、为企服务，侧重项目服务、证照办理，主持镇工业办公室全面工作。对森金源公司安全生产工作严重混乱，未开展建设项目安全设施“三同时”和事故隐患排查治理等工作，监督检查不力。未正确履行监管职责，对事故发生负有监管责任，建议阜宁县监委给予其行政记过处分。

  （5）张亚洲，男，党员，罗桥镇人大主席，分管工业主体经济、安全生产、工业园区建设等工作。对森金源公司未经土地许可擅自建设的违法行为制止不力，对安全生产监督检查工作组织领导不力，对分管范围内工业办、安监站履行安全监督检查职责情况督导不到位，未正确履行监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县纪委给予其党内警告处分。

  （6）崔金宁，男，党员，罗桥镇党委副书记、镇长，主持镇政府全面工作。对土地、规划、建设、环保、安全等属地监管工作组织领导不力，未正确履行监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县监委给予其行政警告处分。

  （7）陈艳燕，女，罗桥镇党委书记，主持镇党委全面工作。对土地、规划、建设、环保、安全等属地监管工作督查指导不力，未正确履行监管职责，对事故发生负有重要领导责任，建议阜宁县监委对其诫勉谈线）曹正坤，男，党员，县国土资源局法规监察科副科长，负责罗桥镇执法监察巡查，违法案件调查、取证、查处，信访及各类涉土矛盾调查并协调等工作。执法程序不规范，未将《责令停止违法行为通知书》依法送达当事人，对森金源公司违法用地行为制止不力，未正确履行监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县国土资源局对其给予行政警告处分。

  （9）夏国山，男，县环保局环境监察大队三中队中队长，负责对罗桥镇范围内违反环境保护法规的违法行为进行巡查，履行巡查职责不到位，未能发现森金源公司未开展建设项目环境保护“三同时”工作的情况下擅自开工建设并试生产行为，未正确履行监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县环保局对其给予行政警告处分。

  （10）于诚晨，男，县住建局村镇监察大队益林中队中队长，负责对罗桥镇范围内违法建设行为进行巡查。未对罗桥镇工业园区进行巡查，未能发现森金源公司未经规划、建设施工许可擅自建设的违法行为，未正确履行监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县住建局对其给予行政警告处分。

  （11）朱治，男，党员，县国土资源局监察大队大队长，全面负责监察大队工作。在监察大队查处森金源公司未经土地许可擅自建设的违法行为过程中，对执法人员执法程序不规范的问题督导不力，对森金源公司违法用地行为的查处组织领导不到位，未正确履行监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县监委对其诫勉谈线）邱云飞，男，党员，县环保局环境监察大队大队长，负责环境监察大队全面工作。未能正确履行职责，对三中队未能发现森金源公司在未履行建设项目环境保护“三同时”的情况下擅自开工建设并试生产的违法行为履职不到位，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县监委对其诫勉谈线）吴万春，男，党员，县住建局村镇建设监察大队大队长，全面负责村镇建设监察大队工作。未能正确履行职责，对县住建局村镇建设监察大队益林中队履行巡查职责不到位，巡查存在盲区，未对罗桥镇工业园区进行巡查，未能发现森金源公司未经规划、建设施工许可擅自建设的违法行为负有主要领导责任，建议阜宁县监委对其诫勉谈线）计奇，男，党员，县经信委副书记、副主任、中小企业局局长。县经信委作为废旧金属加工企业的行业主管部门，未认真贯彻落实管行业必须管安全的要求，2017年12月11日，阜宁县经信委下发了《关于开展全县经信系统安全生产大检查大整治大落实的通知》，要求在全县经信系统开展为期三个多月的安全生产大检查大整治大落实专项行动，计奇任第一工作小组组长，负责全县中小微企业安全生产管理，重点检查劳动密集型企业。作为组长，未按要求带队到森金源公司进行检查，未履行监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县监委给予行政警告处分。

  （15）徐闯，男，党员，县经信委主任，负责主持县经信委全面工作。未认真贯彻落实管行业必须管安全的要求，对废旧金属加工企业的行业安全监管工作指导不到位，未履行监管职责，对事故发生负有主要领导责任，建议阜宁县监委对其诫勉谈线）王宁，男，党员，阜宁县委常委，负责工业经济、项目推进、环境保护、安全生产等工作，分管县经信委、项目办、中小企业局、环保局、安监局等部门，未正确履行职责，对事故发生负有主要领导责任，建议盐城市监委对其警示约谈。

  （1）龙富圆，男，森金源公司废钢破碎生产车间带班长、生产设备控制室操作工。安全意识淡薄，在未能有效切断动力电源且未采取任何安全防护措施的情况下，进入破碎机破碎腔进行清堵作业，对该起事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

  （2）李从军，男，森金源公司废钢破碎生产车间操作工。安全意识淡薄，违章作业，对该起事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

  （3）安林全，男，森金源公司废钢破碎生产车间操作工。安全意识淡薄，违章作业，对该起事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

  （4）高富才，男，森金源公司废钢破碎生产车间操作工。安全意识淡薄，违章作业，对该起事故发生负有责任。鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。

  （5）高军，男，森金源公司废钢破碎生产车间操作工。安全意识淡薄，违章作业，对该起事故发生负有责任，建议罗桥镇安监站对其进行批评教育。

  （6）宋加龙，男，山东晨腾设备公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未依法履行主要负责人工作职责，未建立、健全安全生产和产品质量管理责任制，公司产品质量管理机构和管理制度未建立健全，产品质量控制措施不落实，公司生产、销售不符合保障人体健康和人身、财产安全的标准和要求的工业产品，未能认真督促、检查本单位的安全生产和产品质量管理工作，对该起事故负有重要责任，建议由山东省临沂市人民政府依法处理。

  1﹒森金源公司。主体责任不落实，安全管理严重混乱。废钢铁破碎打包回收项目未批先建、未批先产，建设项目安全设施“三同时”工作未开展；未建立健全生产安全责任制，未明确专（兼）职安全管理人员，从业人员岗位职责不清；未制定本单位安全生产规章制度和操作规程，生产现场无安全生产操作规程和安全警示标志；未制定并实施本单位安全生产教育培训计划，企业主要负责人、安全生产管理人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，从业人员未能掌握本岗位的安全操作技能和熟悉生产设备性能，岗位人员未能有效关闭高压电机电源；未制定并实施本单位生产安全事故应急救援预案；风险辨识管理和事故隐患排查治理工作不落实，未及时发现并消除生产现场存在的事故隐患，对该起事故负有主要责任。建议给予其停产整顿，并由盐城市安监局给予其罚款的行政处罚。

  2﹒山东晨腾设备公司。产品质量的管理存在严重缺失。未建立健全产品质量管理机构和管理制度，产品质量控制措施不落实。未严格执行国家有关安全生产和产品质量的法律法规规定，生产、销售不符合保障人体健康和人身、财产安全的标准和要求的工业产品，未制订PSX-2000型废钢破碎生产线生产技术标准，未按规定报市场监督管理部门备案。违反《破碎设备安全要求》（GB18452-2001）的有关规定，发生事故的产品未设置明显的安全警示标志和急停、安全装置。产品生产、安装、调试和验收环节管理混乱，电气安装不规范。未按规定对使用单位操作人员开展操作技能培训和安全技术交底，未履行产品验收交付手续，对产品存在的质量问题和安全隐患未能及时排查整改。对事故发生负有重要责任，建议由山东省临沂市人民政府依法处理。

  3．阜宁县罗桥镇党委、政府。安全生产工作监管不力，监督检查不认真、不全面。对这起事故的发生负有责任，责成罗桥镇党委、政府向阜宁县委、阜宁县人民政府作深刻书面检查。

  4﹒阜宁县国土资源局。履行职责不到位，执法措施未依法落实到位，对森金源公司违法用地行为未能有效制止。对这起事故的发生负有责任，责成阜宁县国土资源局向阜宁县人民政府作深刻书面检查。

  5﹒阜宁县环保局。履行职责不到位，对森金源公司在未开展建设项目环境保护“三同时”的情况下擅自开工建设并试生产的违法行为未能发现。对这起事故的发生负有责任，责成阜宁县环保局向阜宁县人民政府作深刻书面检查。

  6﹒阜宁县住建局（县规划局）。履行职责不到位，未对罗桥镇工业园区进行巡查，对这起事故的发生负有责任，责成阜宁县住建局向阜宁县人民政府作深刻书面检查。

  7﹒阜宁县经信委。履行行业安全生产监管职责缺失，对这起事故的发生负有责任，责成阜宁县经信委向阜宁县人民政府作深刻书面检查。

  （一）牢固树立安全发展理念。阜宁县委、县政府和有关部门、单位要深刻吸取这起事故的教训，以习新时代中国特色社会主义思想为指导，正确处理好地区经济社会发展和安全生产的关系，坚持和谐发展、安全发展，把安全放在经济社会发展的突出位置，切实提高对安全生产工作重要性、必要性和紧迫性的认识。要按照《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，落实安全生产责任制和“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”工作要求,保障并强化基层安监能力建设，认真履行安全生产监管职责,要持续推动辖区内企业落实安全生产主体责任，通过强化监督、从严执法、夯实基层等手段，全力营造必须重视安全生产的高压态势。

  （二）严格落实企业安全生产主体责任。森金源公司要按照“一必须、五到位”的要求开展生产经营活动。要严格完善项目审批手续，依法开展安全设施和职业卫生“三同时”工作，要建立健全安全生产管理档案、安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程并认真落细落实，要按规定组织从业人员开展安全生产教育培训，着重提升企业主要负责人和安全管理人员的管理能力和管理水平，结合企业生产经营特点，开展职工技能培训和应急演练。要加强事故隐患排查治理工作，强化现场安全管理，特别是紧盯特种作业管理等重点环节，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律“三违”现象。

  森金源公司要加强机械设备安全管理，对设备及其安全保护装置等进行定期检查、维护和保养，建立健全机械设备采购、使用、维护保养等安全技术管理档案，及时发现和消除安全隐患。严禁采购、使用不符合国家技术标准的机械设备，要按照《破碎设备安全要求》规定，将紧急连锁切断措施等安全保护装置的健全性和有效性，作为设备购进、使用的重要内容，切实提升所用设备设施的本质安全水平。制定机械设备安装施工专项方案、操作规程、检修流程，开展岗位专业技能培训和安全技术交底，设置现场安全警示标识。

  （三）要切实加强产品质量管理。山东晨腾设备公司要建立健全产品质量管理机构和管理制度，落实产品质量控制措施。严格执行国家有关安全生产和产品质量的法律法规规定，制订PSX-2000型废钢破碎生产线生产技术标准，按规定报市场监督管理部门备案。严格执行《破碎设备安全要求》（GB18452-2001）的有关规定，生产产品设置明显的安全警示标志和急停、安全装置。加强产品生产、安装、调试和验收环节管理。要按规定对使用单位操作人员开展操作技能培训和安全技术交底，认真履行产品验收交付手续，对产品存在的质量问题和安全隐患及时排查整改到位。

  （四）加大政府监管力度。阜宁县政府要进一步明确各相关职能部门的职责分工，阜宁县经信、国土、规划、建设、消防、环保、安监等行业监管部门和业务主管部门要认真履行监管职责，按照管行业、管业务必须同时管安全和谁主管、谁负责的要求，认真做好相关监管工作，强化一线安全监管力量，编制安全责任网、监督网、保障网，切实消除监管空白和盲区，防止行政不作为。要推动企业建立健全安全风险辨识和隐患排查治理双重预防控制机制，强化风险管理意识和能力，隐患于未然。经信部门要加强对废钢破碎加工行业的安全监督管理，摸清底数，掌握情况，打击非法违法行为，推进企业依法依规生产。各部门、单位要强化执法力度，提升执法效能，畅通信息共享渠道，组织开展综合执法、联合执法和专项执法活动，加强对生产经营单位执行有关安全生产法律、法规和国家标准、行业标准或地方标准的情况做监督管理。对不符合安全生产条件的企业坚决依法从严查处，直至提请政府关闭，促进全县安全生产形势稳定向好。